Formulaire de rétractation

Information relative au droit de renonciation sur produit d'assurance emprunteur
1. Le souscripteur a la possibilité de renoncer au contrat sollicité dans un délai de 14 jours
calendaires à compter :
- Du jour où le contrat à distance est conclu ou ;
- Du jour où l'intéressé reçoit les conditions contractuelles et les informations, si cette
dernière date est postérieure à celle mentionnée ci-avant.
Dans le cas où ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prolongé
jusqu'au premier jour ouvrable suivant.
Ce droit de renonciation concerne toute personne physique ayant conclu, à des fins qui n’entrent pas
dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, un contrat à distance.
Pour l’exercice du droit de renonciation, le souscripteur du contrat doit adresser, au courtier en
assurance auprès duquel il a souscrit le contrat, une lettre recommandée avec accusé de réception
reprenant le modèle suivant : « Madame, Monsieur, Je soussigné …….........…. déclare renoncer au
contrat ……..………. fait le ..../..../.… Date et signature».
2. Cette faculté de renonciation s’exerce sans avoir à justifier d’un motif ni à supporter de pénalités.
Le remboursement est dû dans un délai maximum de 30 jours.
3. Ce délai de renonciation ne concerne pas :
- Les polices d'assurance de voyage ou de bagage ou les polices d'assurance similaires à
court terme d'une durée inférieure à un mois ;
- Les contrats d'assurance souscrits contre les accidents résultant de l'emploi de véhicules
automobiles ;
- Les contrats exécutés intégralement par les deux parties à la demande expresse du
souscripteur avant que ce dernier n'exerce son droit de renonciation